Guía Completa de Evaluación y Rehabilitación: Edemas, Hematomas, Fracturas y Más

Puntos Clave

• Evaluación Precisa: Comprender el Test de Godet para edemas y la clasificación de hematomas es fundamental para un diagnóstico correcto.
• Tratamiento de Fracturas: La osteosíntesis utiliza diversos materiales para estabilizar fracturas, cuya retirada depende de la evolución y posibles complicaciones.
• Rehabilitación Integral: La recuperación post-quirúrgica requiere un enfoque personalizado, considerando las diferencias entre deportistas y personas sedentarias, el impacto de la inmovilización y el apoyo emocional del kinesiólogo.

Evaluación Clínica Inicial: Edemas y Hematomas

Entendiendo el Edema: El Test de Godet

El Test de Godet, también conocido como signo de la fóvea o "pitting test", es una maniobra clínica esencial para detectar y evaluar la presencia de edema, que es la acumulación anormal de líquido en el espacio intersticial de los tejidos.

¿Cómo se Realiza?

Consiste en aplicar una presión firme con un dedo (generalmente el pulgar) sobre la zona edematosa, típicamente sobre una prominencia ósea como la tibia, durante unos 5 a 15 segundos. Si al retirar el dedo se observa una depresión o huella (fóvea) que tarda en desaparecer, el signo de Godet es positivo, indicando la presencia de edema con fóvea o pitting edema. Este tipo de edema sugiere que el exceso de líquido intersticial puede ser desplazado temporalmente por la presión.

Categorización del Edema con Fóvea

La intensidad del edema con fóvea se clasifica comúnmente mediante la Escala de Godet, que evalúa la profundidad de la depresión y el tiempo que tarda en recuperarse la piel. Aunque existen variaciones, una escala común es:

Este test es simple, no invasivo y clínicamente relevante. Se ha demostrado una fuerte asociación entre el signo de Godet y la medición del edema mediante ultrasonido. Es crucial en el diagnóstico y seguimiento de condiciones como insuficiencia cardíaca, insuficiencia renal, cirrosis hepática e insuficiencia venosa crónica.

Edema Sin Fóvea (Non-pitting Edema)

En contraste, el edema sin fóvea es aquel donde la presión no deja una depresión persistente. Este tipo suele asociarse a condiciones como el linfedema (acumulación de linfa), mixedema (en hipotiroidismo) o edemas crónicos con fibrosis.

Identificación y Categorización de Hematomas

Un hematoma es una acumulación localizada de sangre, generalmente coagulada, fuera de los vasos sanguíneos, causada por la rotura de estos debido a un traumatismo (golpe, contusión), cirugía o ciertas condiciones médicas. Se diferencian de las equimosis (moretones comunes) por ser generalmente más grandes, profundos y a menudo palpables como una masa.

Clasificación Según la Ubicación

La categorización más común de los hematomas se basa en su localización anatómica:

• Hematoma Subcutáneo: Es el tipo más frecuente y generalmente leve. Se localiza justo debajo de la piel, en el tejido celular subcutáneo. Son los "moretones" más extensos o profundos.
• Hematoma Intramuscular: Se forma dentro de la masa de un músculo. Puede causar dolor significativo, hinchazón (a veces visible como una protuberancia) y limitación funcional del músculo afectado. Pueden ser más graves que los subcutáneos.
• Hematoma Perióstico (o Subperióstico): Ocurre entre el hueso y su membrana de recubrimiento, el periostio. Suele ser resultado de un traumatismo directo sobre el hueso y puede estar asociado a fracturas.
• Hematomas en Cavidades Corporales: Incluyen acumulaciones de sangre en espacios como el cráneo (hematoma epidural, subdural), la cavidad abdominal (hemoperitoneo) o la pleura (hemotórax), que suelen ser más graves y requieren atención médica urgente.

El diagnóstico se basa en la historia clínica, el examen físico y, en ocasiones, pruebas de imagen como ecografía o resonancia magnética. El tratamiento varía desde medidas conservadoras (reposo, hielo, compresión, elevación - RICE) hasta drenaje quirúrgico en casos de hematomas grandes, compresivos o infectados.

Manejo de Fracturas y Rehabilitación

Materiales para Fijación de Fracturas (Osteosíntesis)

La osteosíntesis es el tratamiento quirúrgico de las fracturas que utiliza implantes o dispositivos para estabilizar los fragmentos óseos, mantener su alineación correcta y facilitar el proceso de consolidación (curación) del hueso.

¿Qué son y para qué se utilizan?

Son dispositivos fabricados con materiales biocompatibles (que el cuerpo tolera bien), como aleaciones de titanio o acero inoxidable quirúrgico. Su función principal es proporcionar estabilidad a la fractura, permitiendo una movilización temprana controlada y reduciendo el riesgo de complicaciones como la pseudoartrosis (no unión del hueso) o la consolidación en mala posición.

Tipos Comunes de Materiales de Osteosíntesis:

• Tornillos: Se utilizan para comprimir fragmentos de fractura entre sí o para fijar placas al hueso.
• Placas: Son láminas metálicas que se colocan sobre la superficie del hueso fracturado y se fijan con tornillos, actuando como un "puente" o soporte.
• Clavos Intramedulares: Son barras metálicas que se insertan dentro del canal medular (el interior hueco) de los huesos largos (como fémur, tibia, húmero) para estabilizar fracturas diafisarias (en la parte media del hueso).
• Fijadores Externos: Consisten en tornillos o agujas (pines) que se insertan en el hueso a través de la piel y se conectan a un marco externo. Se usan en fracturas abiertas, complejas, con pérdida ósea o cuando hay riesgo de infección.
• Agujas de Kirschner y Alambres: Se usan para fracturas pequeñas o en niños, a menudo de forma temporal.

¿Cuándo se Retiran estos Materiales?

En muchos casos, especialmente con implantes internos como placas y tornillos o clavos intramedulares, los materiales de osteosíntesis están diseñados para permanecer en el cuerpo de forma permanente una vez que la fractura ha consolidado. Sin embargo, la decisión de retirar el material (una segunda cirugía) depende de varios factores:

• Complicaciones: Si el material causa dolor crónico, infección, irritación de tejidos blandos (tendones, piel), limitación del movimiento o si se rompe o afloja.
• Edad del Paciente: En niños y adolescentes, a menudo se retira el material para evitar problemas con el crecimiento óseo futuro.
• Ubicación y Tipo de Implante: Algunos implantes en zonas de alta movilidad o superficiales pueden ser más propensos a causar molestias.
• Preferencia del Paciente/Cirujano: En ausencia de complicaciones, la decisión puede basarse en la preferencia informada del paciente y la recomendación del cirujano.

Generalmente, si se decide la retirada, esta se realiza una vez que la fractura está completamente consolidada y estable, lo cual puede ser varios meses o incluso años después de la cirugía inicial.

Progresión de la Rehabilitación Post-Cirugía de Fractura

La rehabilitación después de una cirugía de fractura es un proceso crucial y gradual, adaptado a cada paciente, tipo de fractura y cirugía realizada. El objetivo es restaurar la función, la fuerza y el rango de movimiento de la extremidad afectada, minimizando el dolor y previniendo complicaciones.

Comparación: Deportistas vs. Personas Sedentarias

Si bien los principios básicos de la rehabilitación son similares, existen diferencias significativas en los objetivos, la intensidad y la duración del programa entre deportistas y personas sedentarias:

• Persona Sedentaria: El enfoque principal es recuperar la funcionalidad necesaria para las actividades de la vida diaria (AVD), como caminar, subir escaleras, vestirse y realizar tareas domésticas. Se busca restaurar un rango de movimiento funcional, fuerza suficiente para las AVD y aliviar el dolor. La prevención de rigidez y dolor crónico es clave.
• Deportista: El objetivo va más allá de las AVD; se busca retornar al nivel de rendimiento deportivo previo a la lesión. Esto requiere una rehabilitación más intensiva, específica para el deporte practicado, y prolongada. Se enfoca en recuperar no solo la fuerza y el rango de movimiento completos, sino también la potencia, la resistencia, la agilidad, la coordinación y las habilidades específicas del deporte. El retorno al deporte debe ser progresivo y cuidadosamente monitorizado para evitar re-lesiones.

Análisis Comparativo de la Rehabilitación

El siguiente gráfico ilustra las diferencias generales en el enfoque rehabilitador entre deportistas y personas sedentarias post-cirugía de fractura, considerando diversos factores clave. Los valores son representativos y pueden variar según el caso individual.

Este gráfico destaca cómo la rehabilitación del deportista requiere mayor intensidad, duración y especificidad, con un claro enfoque en el rendimiento máximo y la prevención de re-lesiones al volver a la actividad deportiva, mientras que para la persona sedentaria, el foco está en recuperar la independencia funcional básica.

La rehabilitación en deportistas busca el retorno seguro a la actividad física intensa.

El Rol del Kinesiólogo y Factores Clave en la Recuperación

Abordaje Emocional del Kinesiólogo y Adherencia al Tratamiento

El kinesiólogo o fisioterapeuta desempeña un papel fundamental que va más allá de la recuperación física. El proceso de rehabilitación, especialmente después de una lesión o cirugía significativa, puede ser largo, doloroso y frustrante, afectando el estado emocional del paciente.

Impacto Emocional:

• Apoyo y Motivación: El kinesiólogo debe ser una fuente de apoyo, escuchando las preocupaciones del paciente, validando sus sentimientos y manteniendo alta la motivación, incluso cuando el progreso parece lento.
• Comunicación Efectiva: Explicar claramente los objetivos del tratamiento, el progreso esperado y manejar las expectativas de manera realista es crucial.
• Empatía y Paciencia: Mostrar empatía hacia el dolor y las dificultades del paciente, y tener paciencia durante el proceso, fomenta una relación terapéutica de confianza.
• Adaptación: Reconocer los días "malos" y adaptar la sesión si es necesario, sin perder de vista los objetivos a largo plazo.

Adherencia al Tratamiento:

Un buen abordaje emocional por parte del kinesiólogo influye directamente en la adherencia del paciente al tratamiento. Un paciente que se siente comprendido, apoyado y motivado es más propenso a:

• Asistir regularmente a las sesiones de terapia.
• Realizar los ejercicios prescritos en casa.
• Seguir las recomendaciones sobre actividad y reposo.
• Comunicar abiertamente sus síntomas y preocupaciones.

Por lo tanto, la capacidad del kinesiólogo para conectar con el paciente a nivel emocional es tan importante como su habilidad técnica para mejorar la adherencia y, en última instancia, el éxito de la rehabilitación.

Efectos de la Inmovilización de Miembros Inferiores (MMII)

La inmovilización prolongada de un miembro inferior (MMII), ya sea mediante yeso, férula o reposo estricto, es a veces necesaria para la curación de fracturas o lesiones graves. Sin embargo, conlleva una serie de efectos negativos que la rehabilitación busca contrarrestar:

• Atrofia Muscular: La falta de uso conduce a una rápida pérdida de masa y fuerza muscular en la extremidad inmovilizada.
• Rigidez Articular: Las articulaciones no movilizadas tienden a volverse rígidas debido al acortamiento de ligamentos, tendones y cápsula articular, disminuyendo el rango de movimiento (ROM).
• Pérdida de Masa Ósea (Osteopenia por desuso): La falta de carga sobre el hueso puede llevar a una disminución de su densidad.
• Alteraciones Sensoriales y Propioceptivas: Se reduce la capacidad del cuerpo para percibir la posición y el movimiento de la articulación (propiocepción), afectando el equilibrio y la coordinación.
• Riesgo de Trombosis Venosa Profunda (TVP): La inmovilidad, especialmente en MMII, aumenta el riesgo de formación de coágulos sanguíneos en las venas profundas.
• Problemas Circulatorios y Edema: La falta de bombeo muscular puede dificultar el retorno venoso y linfático, favoreciendo el edema.

Por estas razones, la movilización temprana (tan pronto como sea seguro) y la rehabilitación activa son cruciales para minimizar estos efectos adversos.

Evaluación y Rehabilitación Kinésica General

Evaluación Kinésica:

Antes y durante el proceso de rehabilitación, el kinesiólogo realiza una evaluación exhaustiva para guiar el tratamiento. Esta incluye:

• Anamnesis: Recopilación de información sobre la lesión, cirugía, historial médico, dolor, nivel funcional previo y objetivos del paciente.
• Inspección: Observación de la postura, alineación, marcha, presencia de edema, hematomas, cicatrices.
• Palpación: Identificación de puntos dolorosos, tensión muscular, temperatura, edema.
• Evaluación del Rango de Movimiento (ROM): Medición del movimiento activo y pasivo de las articulaciones afectadas y adyacentes.
• Evaluación Muscular: Valoración de la fuerza, resistencia y tono muscular.
• Evaluación Neurológica: Valoración de la sensibilidad, reflejos y control motor si es pertinente.
• Evaluación Funcional: Observación y medición de la capacidad para realizar tareas específicas (caminar, subir escaleras, agacharse, etc.) y aplicación de test funcionales.
• Test Específicos: Pruebas concretas para valorar la integridad de estructuras específicas (ligamentos, tendones, etc.).

Rehabilitación Kinésica:

Basándose en la evaluación, se diseña un plan de tratamiento individualizado que puede incluir:

• Terapia Manual: Movilizaciones articulares, masajes, técnicas para tejidos blandos.
• Ejercicios Terapéuticos:
  • Ejercicios de rango de movimiento (activos, pasivos, activo-asistidos).
  • Ejercicios de fortalecimiento (isométricos, isotónicos, isocinéticos).
  • Ejercicios de estiramiento.
  • Ejercicios de propiocepción y equilibrio.
  • Ejercicios funcionales y reeducación de la marcha.
• Agentes Físicos: Aplicación de calor, frío, electroterapia (TENS, EMS), ultrasonido, etc., para controlar el dolor, la inflamación y facilitar la recuperación tisular.
• Educación del Paciente: Enseñanza sobre la patología, pautas de autocuidado, ergonomía y programa de ejercicios en casa.

El objetivo final es maximizar la recuperación funcional, minimizar el dolor y prevenir futuras lesiones o complicaciones.

Aspectos Específicos de la Función del Miembro Inferior

Rangos Normales de Movimiento Articular en MMII

Conocer los rangos de movimiento (ROM) normales de las principales articulaciones del miembro inferior es esencial para la evaluación y el establecimiento de objetivos en rehabilitación. Estos valores son aproximados y pueden variar ligeramente entre individuos:

• Cadera:
  • Flexión: 0-120° (con rodilla flexionada)
  • Extensión: 0-30°
  • Abducción: 0-45°
  • Aducción: 0-30°
  • Rotación Externa: 0-45°
  • Rotación Interna: 0-45°
• Rodilla:
  • Flexión: 0-135° (o más, hasta tocar talón con glúteo)
  • Extensión: 0° (o ligera hiperextensión de hasta -10°)
• Tobillo:
  • Flexión Dorsal (Dorsiflexión): 0-20°
  • Flexión Plantar (Plantarflexión): 0-50°
  • Inversión (planta del pie hacia adentro): 0-35°
  • Eversión (planta del pie hacia afuera): 0-15°

La medición precisa se realiza con un goniómetro y sirve como referencia para evaluar déficits y progreso.

Tests Especiales: Thompson y Single Leg

Los tests especiales son maniobras específicas que ayudan a diagnosticar lesiones particulares:

• Test de Thompson: Se utiliza para evaluar la integridad del tendón de Aquiles. Con el paciente tumbado boca abajo (decúbito prono) y los pies colgando fuera de la camilla, se comprime el músculo gastrocnemio (gemelo). Si el tendón está intacto, esta compresión provocará una flexión plantar pasiva del pie. Si el tendón está roto, el pie no se moverá o lo hará mínimamente. La ausencia de flexión plantar indica un test positivo para rotura del tendón de Aquiles.
• Tests de Carga Monopodal (Single Leg Stance / Tests): No es un único test, sino una categoría de pruebas que evalúan la estabilidad, fuerza, equilibrio y control neuromuscular del miembro inferior al apoyarse sobre una sola pierna. Pueden incluir:
  • Mantener el equilibrio monopodal: Evalúa la estabilidad estática.
  • Sentadilla monopodal (Single Leg Squat): Evalúa fuerza, control y posibles compensaciones (valgo de rodilla, caída de pelvis).
  • Saltos monopodal (Single Leg Hop Tests): Utilizados frecuentemente en rehabilitación deportiva para evaluar la capacidad funcional y la preparación para el retorno al deporte tras lesiones de rodilla o tobillo.
  Estos tests son valiosos para identificar déficits funcionales que pueden no ser evidentes en evaluaciones estáticas o en carga bipodal.

Fases de la Marcha y Patrones Alterados Post-Cirugía

La marcha humana es un ciclo complejo que se divide en dos fases principales para cada pierna:

1. Fase de Apoyo (Stance Phase): Aproximadamente el 60% del ciclo. Es el período en que el pie está en contacto con el suelo. Se subdivide en:
   • Contacto Inicial (Choque de Talón)
   • Respuesta a la Carga (Apoyo Plantar Completo)
   • Apoyo Medio (Máxima carga)
   • Apoyo Terminal (Elevación del Talón)
   • Pre-Balanceo (Despegue de los Dedos)
2. Fase de Balanceo (Swing Phase): Aproximadamente el 40% del ciclo. Es el período en que el pie está en el aire, avanzando para el siguiente paso. Se subdivide en:
   • Balanceo Inicial
   • Balanceo Medio
   • Balanceo Terminal

Patrones de Marcha Alterados Post-Cirugía (Marcha Antálgica):

Tras una cirugía o lesión en el miembro inferior, es común observar alteraciones en el patrón de marcha, a menudo como mecanismo de protección o debido a debilidad, dolor o rigidez. Un patrón muy común es la marcha antálgica (marcha "para evitar el dolor"):

• Fase de apoyo acortada: El paciente reduce el tiempo que pasa apoyando peso sobre la pierna afectada para minimizar el dolor.
• Fase de balanceo acortada en la pierna sana: Como consecuencia de lo anterior, la pierna sana pasa menos tiempo en el aire.
• Cojera visible: Puede haber una disminución de la flexión de rodilla y cadera, o movimientos compensatorios del tronco.

Otras alteraciones pueden incluir: marcha con pie equino (caminar de puntillas), marcha en valgo/varo de rodilla, marcha con rigidez articular, etc. La reeducación de la marcha es un componente esencial de la rehabilitación para restaurar un patrón lo más eficiente y simétrico posible.

Ayudas Técnicas para la Movilidad

Las ayudas técnicas (o productos de apoyo) son dispositivos diseñados para ayudar a las personas con dificultades de movilidad a desplazarse de forma más segura e independiente durante el proceso de recuperación o de forma permanente.

Las ayudas técnicas facilitan la movilidad y aumentan la seguridad.

Tipos Comunes y Quién las Indica

• Bastones (Simples o de 4 apoyos): Proporcionan un punto de apoyo adicional, mejoran el equilibrio y pueden descargar parcialmente el peso de una pierna. Indicados para problemas leves de equilibrio o para reducir carga leve.
• Muletas (Axilares o de Antebrazo/Canadienses): Permiten descargar significativamente o completamente el peso de una pierna. Requieren buena fuerza en brazos y tronco. Comunes tras cirugías o fracturas de MMII.
• Andadores (Sin ruedas, con ruedas delanteras, de 4 ruedas con asiento): Ofrecen una base de apoyo más amplia y estable que las muletas o bastones. Indicados para personas con mayor inestabilidad, debilidad generalizada o problemas de equilibrio.
• Sillas de Ruedas (Manuales o Eléctricas): Para personas que no pueden caminar o cuya capacidad de marcha es muy limitada o insegura, ya sea temporal o permanentemente.

¿Quién las indica? La necesidad y el tipo específico de ayuda técnica deben ser indicados por un profesional de la salud (médico, kinesiólogo/fisioterapeuta, terapeuta ocupacional) tras una evaluación individualizada de las capacidades, necesidades y entorno del paciente.

¿Quién las puede usar y por cuánto tiempo? Cualquier persona con una limitación funcional que afecte su movilidad puede beneficiarse de una ayuda técnica adecuada. La duración del uso es variable: puede ser temporal durante la fase aguda de recuperación de una lesión o cirugía, o permanente en caso de condiciones crónicas o discapacidades.

El objetivo es siempre fomentar la máxima independencia y seguridad posible. El profesional indicará también la forma correcta de usar el dispositivo (altura adecuada, patrón de marcha, etc.) para maximizar su beneficio y evitar riesgos.

Demostración Clínica: Evaluación del Edema

Comprender cómo se evalúa clínicamente el edema es fundamental. El siguiente video muestra una demostración de la evaluación del edema en miembros inferiores, incluyendo la aplicación del Test de Godet y la consideración de puntos anatómicos clave.

Este video ilustra la técnica práctica para identificar y graduar el edema con fóvea, un signo clínico importante discutido anteriormente.

Resumen Visual: Temas Clave

Este mapa mental resume los principales conceptos abordados en esta guía, proporcionando una visión general de la evaluación, tratamiento y rehabilitación discutidos.

Preguntas Frecuentes (FAQ)

Referencias

• Asociación del signo de Godet con la medición por ultrasonido del edema periférico y balance de líquidos - scielo.org.mx
• Hematoma - medlineplus.gov
• Osteosíntesis: qué es, tipos y cómo es el tratamiento - salud.mapfre.es
• Oedema Assessment - Physio-pedia
• Effects of immobilization on neuromuscular function - pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
• Signo de Godet: Como Se Forma, Linfedema, Síntomas y Edema Sin Causa - arribasalud.com
• Ayudas técnicas y auxiliares para movilidad reducida – Fundación Funproi

Consultas Recomendadas

¿Qué ejercicios específicos se recomiendan para la rehabilitación de una fractura de tobillo?

¿Cómo se puede prevenir la trombosis venosa profunda durante un período de inmovilización?

¿Cuáles son las diferencias entre fisioterapia y kinesiología en distintos países de Latinoamérica?

¿Cómo se maneja el dolor crónico que a veces persiste después de una cirugía de fractura?